フォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。
なお、電話・ファックス・郵送・ご持参でもお申し込みいただけます。
※印のついた施設・サービスについては、紙面による申込みが必要ですので、下記より書類(Excel)をダウンロードのうえ必要事項を入力後、フォームから送信してください。(不明なところは空白で構いません。)
特別養護老人ホームについては、入所取消の際に書類が必要です。
お申し込み後、改めてこちらからご連絡さし上げます。万が一2営業日が過ぎても連絡がない場合は、送信トラブルなどが考えられますのでお手数ですが、お電話をいただきますようお願いします。
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介護保険負担割合証のコピー
【 特別養護老人ホームとショートステイのお申し込みに必要な書類 】
介護保険負担限度額認定証のコピー認定されている方のみ
【 特別養護老人ホームのお申し込みに必要な書類 】
介護認定審査会資料 / 主治医意見書のコピー
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